ارائه خدمات درماني از جمله حمايتهايي است كه به لحاظ ارتباط با سلامت بيمه شدگان و خانواده آنان و استمرار آن در طول مدت بيمه بودن هر فرد، از اهميت بسياري هم براي بيمه شدگان و هم براي سازمان تأمين اجتماعي برخوردار است.
با تصويب قانون الزام، سازمان تأمين اجتماعي از سال 1369 عهده دار ارائه خدمات درماني به بيمه شدگان به صورت مستقيم گرديد و در عين حال مجاز شد خدمات درماني را يا خود تأمين و به بيمه شدگان ارائه نمايد و يا از بخش هاي دولتي و خصوصي تأمين كند.
تعهدات درماني سازمان تأمين اجتماعي در قبال بيمه شدگان، شامل موارد زير است:
ارائه تمامي خدمات كلينيكي، پاراكلينيكي و بيمارستاني
ارائه خدمات توانبخشي براي بيمه شدگان آسيب ديده
تحويل وسايل كمك پزشكي براي اعاده سلامت، جبران نقص جسماني و يا تقويت حواس بيمه شده
خدمات درماني سازمان تأمين اجتماعي از طريق دفترچه هاي خدمات درماني به بيمه شدگان تحت پوشش اين سازمان و افراد تحت تكفل آنان ارائه مي شود. بيمه شده و افراد خانواده وي، با اين دفترچه ها مي توانند به مراكز درماني و بيمارستاني اختصاصي سازمان تامين اجتماعي و به طور رايگان از خدمات درماني استفاده كنند.
مركز درماني و بيمارستاني دولتي و يا به مراكز درماني و بيمارستاني خصوصي طرف قرارداد و غيرطرف قرارداد اين سازمان مراجعه كنند.
درمان مستقيم - درمان غيرمستقيم
درمان مستقيم و درمان غيرمستقيم دو شيوه ارائه خدمات درماني به بيمه شدگان تأمين اجتماعي است. درمان مستقيم شيوه اي از درمان بيمه شدگان تأمين اجتماعي است كه در آن بيمه شده اي كه داراي دفترچه درماني معتبر است به يكي از بيمارستانها و يا مراكز بهداشتي - درماني متعلق به اين سازمان مراجعه و خدمات درماني و پزشكي مورد نياز را به صورت رايگان دريافت مي كند.
درمان غيرمستقيم نيز شيوه اي است كه در آن بيمه شده تأمين اجتماعي از خدمات درماني بيمارستان ها و مراكز درماني طرف قرارداد و غيرطرف قرارداد سازمان تأمين اجتماعي در بخش دولتي و خصوصي استفاده ميكند. اگر بيمه شده به مراكز درماني طرف قرارداد تأمين اجتماعي مراجعه كند، تنها فرانشيز هزينه هاي درماني را مي پردازد. اما در مراجعه به مراكز غيرطرف قرارداد، بايد كل هزينه هاي درماني را خود پرداخت كند و دفاتر اسناد پزشكي تأمين اجتماعي، طبق تعرفه هاي مصوب هيأت وزيران درخصوص خدمات پزشكي، بخشي از هزينه هاي درماني چنين بيمه شده اي را به او بازپرداخت مي كنند.
بيشتر بدانيم
اگر مراجعه بيمه شده اجباري جهت درمان بستري به مراكز درماني دولتي و خصوصي طرف قرارداد با معرفي سازمان باشد، در اين حالت صددرصد هزينه هاي درماني بيمار برابر تعرفه هاي مصوب دولتي و خصوصي به عهده سازمان خواهد بود.
در صورتي كه بيمه شده اجباري به مراكز درماني غير طرف قرارداد مراجعه نمايد، 90درصد كل هزينه هاي درماني بيمار بيمه شده براساس تعرفه هاي مصوب دولتي از سوي سازمان پرداخت مي شود.
بخاطر داشته باشيد
هزينه هاي درماني بيمه شدگان، از محل سرمايه هاي متعلق به آنان تأمين مي شود. مراجعه غيرضروري به پزشك و مراكز پزشكي به اين سرمايه ها كه متعلق به تمامي بيمه شدگان است، آسيب مي رساند.
هر يك از بيمه شدگان تأمين اجتماعي بايد در حفظ و نگهداري دفترچه هاي درماني خود كه اعتبار هر برگ از آنها از محل حق بيمه پرداختي خود آنان و ساير بيمه شدگان تأمين مي شود، دقت كنند.
باتوجه به امكانات و تجهيزات مناسب بيمارستان ها و مراكز درماني اختصاصي تأمين اجتماعي، مناسب تر است كه بيمه شدگان در حد توان از امكانات مراكز درماني اختصاصي خود استفاده كنند.
بيمه شدگان تأمين اجتماعي بايد در مورد اعتبار دفترچه هاي بيمه خود حساس باشند و براي تمديد اعتبار اين دفترچه ها به موقع اقدام كنند تا در موقع نياز به خدمات بهداشتي و درماني دچار مشكل نشوند.
مشمولين استفاده از حمايت هاي درماني تأمين اجتماعي
بيمه شدگان اصلي شاغل در كارگاه هاي مشمول قانون تأمين اجتماعي
بيمه شدگان اختياري و حرف و مشاغل آزاد
مستمري بگيران و مقرري بگيران بيمه بيكاري تحت پوشش تأمين اجتماعي
همسر بيمه شده يا مستمري بگير تأمين اجتماعي
پدر و مادر تحت تكفل بيمه شده
فرزندان پسر بيمه شدگان و مستمري بگيران تا سن19سالگي يا تا پايان دوران تحصيل
فرزندان دختر بيمه شدگان و مستمري بگيران تا قبل از ازدواج
كارگران مشمول بيمه اجباري كارگران ساختماني (در صورت بروز حوادث ناشي از كار)
اگر مراجعه بيمه شده اجباري جهت درمان بستري به مراكز درماني دولتي و خصوصي طرف قرارداد با معرفي سازمان باشد، در اين حالت صددرصد هزينه هاي درماني بيمار برابر تعرفه هاي مصوب دولتي و خصوصي به عهده سازمان خواهد بود.